Много проверки, но с ограничен ефект – това е в момента ситуацията с контрола от страна на НЗОК върху разходите за здраве и злоупотребите с тях. Ако контролът не се подобри систематично, всяко увеличение на здравната вноска ще разширява полето за неефективност и нередности. Изводът е на икономистите от ИПИ, цитирани от ФОКУС.
Според ЗЗО управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване (чл. 72). Контролните органи на касата проверяват плащанията от НЗОК към изпълнителите на медицинска и дентална помощ и свързаната с това документация и отчетни документи. Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК/РЗОК. Служителите и контрольорите осъществяват и внезапен контрол по изпълнение на договорите, контрол преди заплащане на оказаната медицинска и дентална помощ и последващ контрол. Той може да е и следствие на жалби от здравноосигурени лица.
С други думи НЗОК извършва няколко вида контрол – 1) предварителен – при създаване на електронни документи в НЗИС за удостоверяване на извършени дейности, по които ще се иска плащане; 2) по време на изпълнението – чрез проверки и наблюдения – например присъства ли пациентът по време на извършваните дейности в лечебното заведение и 3) последващ – документални проверки за изпълнението в цялост на медицинските дейности или проверки по жалби на пациентите. Прави впечатление, че НЗОК проверява спазването на изисквания при предоставяне на услугите, както и има ли финансови злоупотреби, но не и има ли изобщо нужда от тези услуги.
Какво показват данните от контролната дейност на касата?
Дейността е екстензивна. НЗОК извършва голямо количество контролна дейност под формата на проверки. По отчетни данни годишно извършените проверки от НЗО и РЗОК са стотици.
Заедно с това дейността е и активна, особено през последните две години – с развитието на НЗИС, електронната документация и електронните приложения, касата постоянно насърчава гражданите да проверяват дали им е предоставена медицинска услуга чрез е-здраве и да докладват нередности.
Чисто финансово обаче контролната дейност е силно ограничена като ефект. Данните показват, че за година НЗОК възстановява около 2,5-3 млн. евро, а ако към тях добавим и средствата, които не са разплатени в резултат на предварителния контрол, сумата нараства до около 4,5-5 млн. евро на година. На фона на големия размер на общия бюджет на НЗОК тези средства наистина са малко (под 0,1%).
Можем да направим няколко извода. Първо – данните показват или че злоупотребите не са големият проблем на българското здравеопазване, или че те трудно се хващат, наказват и глобяват. Усещането у гражданите, че има много измами, злоупотреби и нередности отразява по-скоро липсата на връзка между платените осигуровки и получени насреща услуги със съответното качество. Това означава, че вдигането на вноската само ще допринесе за увеличаване на това негативно усещане. Второ – НЗОК работи в рамките на своите правомощия, гарантирани от закон. В този модел касата не може да се държи като истински пълнокръвен купувач на здравни услуги, който да следи за това нуждите да се срещнат с ограничения бюджет. Някои промени в модела – например възможност за изборно (селективно) договаряне с доставчиците, за по-сериозно санкции и дългосрочен отказ от договори с онези, които системно се опитват да злоупотребяват, по-големи глоби при нарушения и пълна прозрачност за проверките на нарушителите и ответните действия могат да подобрят ситуацията. Качествена промяна обаче можем да очакваме при демонополизиран модел с принципно нова позиция на финансиращите органи – от просто пасивни платци към активни купувачи на здравни услуги.